مريض الكبد في عيادة الأسنان: كيف نتعامل معاه بأمان و احترافية؟

تخيل معايا السيناريو ده. مريض قاعد قدامك وانت بتسأله في التاريخ المرضي عندك اي امراض مزمنة؟ وبيرد بـ لأ الحمد لله كله تماماً. وانت بتبدأ تشتغل لكن ملاحظ عليه شوية علامات غريبة لون بياض عينه مايل للصفار شوية او فيه تورم بسيط في رجليه.

للأسف السيناريو ده مش بعيد عن الواقع. بعض المرضى اللي عندهم امراض في الكبد Liver Diseases ممكن يخافوا يصرحوا بمرضهم قلقاً من اننا نرفض نعالجهم. التصرف ده اللي دايماً بيكون نابع من قلة وعي بيحط المريض ونفسه في خطر كبير.

الكبد ده مش عضو عادي في الجسم. ده هو “المصنع الكيميائي” الرئيسي مسؤول عن كل حاجة تقريباً من تحليل الأدوية اللي بنكتبها لحد تصنيع البروتينات اللي بتوقف النزيف. اي خلل فيه بيقلب موازين الجسم كلها.

في المقالة دي هنحطلك بروتوكول واضح ومباشر ازاي تتعامل مع مريض الكبد في عيادتك من اول ما تشك في حالته لحد ما تختارله الأدوية الآمنة وتعمله الخلع من غير اي مشاكل.

قبل أي حاجة: اخلاقيات المهنة والتوعية Ethics and Patient Education

واجبنا الأول كدكاترة هو اننا نعالج المرضى مش نرفضهم. رفض علاج مريض لمجرد ان عنده مرض في الكبد هو تصرف غير اخلاقي وغير قانوني. دورنا هو اننا نفهم حالته كويس وناخد الاحتياطات اللازمة عشان نقدم له العلاج الآمن والمناسب.

لازم نوعي مرضانا بأهمية الصراحة في التاريخ المرضي ونطمّنهم ان الهدف مش رفضهم لكن حمايتهم.

الزتونة: مريض الكبد زيه زي اي مريض تاني ليه حق كامل في العلاج. دورك هو انك تعرف ازاي تعالجه صح.

ازاي “تلقط” مريض الكبد لو هو مخبي؟ Clinical Signs and Symptoms

أحياناً عين الدكتور الخبيرة ممكن تلاحظ علامات تخلينا نشك ان فيه مشكلة في الكبد حتى لو المريض نفى ده. خليك دايماً واعي للعلامات دي:

• اليرقان Jaundice: ده اشهر عرض. بتلاقي اصفرار واضح في بياض العين Sclera وممكن كمان في الجلد Skin او سقف الحلق Palate.

• الاستسقاء Ascites: انتفاخ ملحوظ في البطن Abdomen بسبب تجمع السوايل.

• الوذمة الطرفية Peripheral Edema: تورم في الرجلين او الكاحلين بسبب تجمع السوايل وده بيحصل بسبب نقص بروتين الألبومين Albumin اللي الكبد هو اللي بيصنعه.

• علامات تانية: ممكن تلاقي المريض بيشتكي من الم في البطن Abdominal Pain او تلاحظ وجود “عروق عنكبوتية” Spider angiomas على الجلد او احمرار في راحة اليد Palmar erythema.

لو لاحظت اي من العلامات دي لازم تسأل المريض تاني بهدوء وتوضح له اهمية معرفة حالته الصحية عشان سلامته.

التحديات التلاتة الكبرى في علاج مريض الكبد

لما بتتعامل مع مريض كبد فيه 3 تحديات أساسية لازم تكون حاططها في بالك:

1. تحليل الأدوية Drug Metabolism.

2. خطر النزيف Bleeding Risk.

3. خطر العدوى المتقاطعة Cross Infection.

خلينا نمسك كل تحدي ونشوف هنتعامل معاه ازاي.

التحدي الأول: روشتة الأدوية الآمنة Safe Drug Prescription

القاعدة الذهبية هنا: ابعد عن اي دواء بيتم تحليله بشكل أساسي في الكبد Hepatically Metabolized Drugs واختار الأدوية اللي بتخرج عن طريق الكلى Renally Excreted Drugs.

التخدير الموضعي Local Anesthesia

• الأفضل نظرياً: المخدر من نوع “استر” Ester type زي البروكين Procaine لأنه بيتحلل في بلازما الدم مش في الكبد. لكن للأسف النوع ده شبه انقرض بسبب مشاكل الحساسية العالية بتاعته.

• الحل العملي والآمن: ليدوكايين Lidocaine او ميبيفاكائين Mepivacaine يعتبروا آمنين لو استخدمناهم بأقل جرعة فعالة ممكنة (1). ليه؟ لأنهم بيتحللوا في الكبد فلما يكون تعبان مفعولهم هيستمر فترة أطول وممكن تركيزهم يزيد في الدم. الحد الأقصى للجرعة لازم يقل عن الطبيعي.

المسكنات Analgesics

• ممنوع منعاً باتاً: أي مسكن من عائلة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية NSAIDs زي الإيبوبروفين الديكلوفيناك الكيتورولاك. الأدوية دي مش بس بتضر الكبد دي كمان بتزود خطر نزيف المعدة وسيولة الدم.

• الخيار الأكثر أماناً: الباراسيتامول Paracetamol بجرعات محسوبة لا تتجاوز 2 جرام في اليوم لمريض الكبد. فيه منتج في السوق اسمه هيبامول Hepamol وده عبارة عن باراسيتامول مع مادة الميثيونين Methionine اللي بتحمي الكبد ويعتبر خيار جيد جداً.

المضادات الحيوية Antibiotics

• الأفضل والأكثر أماناً: عائلة البنسيلين Penicillins زي الأموكسيسيلين Amoxicillin لأنها بتخرج عن طريق الكلى.

• لازم نتجنب: تيتراسايكلين Tetracycline كليندامايسين Clindamycin و أزيثروميسين Azithromycin لأنهم بيتحللوا بشكل كبير في الكبد وممكن يكونوا سامين ليه (2).

التحدي التاني: السيطرة على النزيف Bleeding Management

مريض الكبد بينزف بسهولة. اوعى تستهون بخلع بسيط وتقول “ده خلع عادي”.

قبل أي إجراء جراحي: لازم تطلب تحاليل دم حديثة او على الأقل تاخد استشارة مكتوبة من الطبيب المعالج Physician consultation. التحاليل الأساسية هي:

• عدد الصفائح الدموية Platelet Count.

• زمن البروثرومبين PT و النسبة الدولية المعيرة INR.

• زمن البروثرومبين الجزئي PTT.

• زمن النزيف Bleeding Time.

لو الأرقام مش مظبوطة لازم المريض يرجع لطبيبه عشان يظبطها قبل ما تشتغل. ممكن يحتاج نقل صفائح دموية او بلازما.

أثناء وبعد الخلع: استخدم كل أساليب إيقاف النزيف الموضعية Local hemostatic measures. ضغط كويس بالشاش استخدام مواد زي الـ Gelfoam او Surgicel جوة الـ socket وخياطة الجرح كويس Suture the socket.

التحدي التالت: منع العدوى المتقاطعة Cross-Infection Control

كتير من مرضى الكبد بيكونوا حاملين لفيروس التهاب الكبد ب Hepatitis B Virus – HBV او فيروس التهاب الكبد سي Hepatitis C Virus – HCV. لازم تتعامل مع اي مريض كبد كأنه “مصدر محتمل للعدوى” عشان تحمي نفسك وفريقك وباقي المرضى.

• تحديد المواعيد: الأفضل تخلي مواعيد مرضى الكبد المعروفين في آخر اليوم عشان تاخد وقتك في التعقيم الكامل للعيادة بعدهم.

• الحماية الشخصية:

  • البس قفازين Double gloves وكمامة مزدوجة.

  • في حالة فيروس B HBV لازم تلبس واقي للوجه Face shield او نظارة واقية Eye goggles لأن الفيروس ده بينتشر بالرذاذ كمان.

  • في حالة فيروس C HCV الخطر الأكبر هو من الدم المباشر عشان كده لازم تكون حذر جداً في التعامل مع الإبر والأدوات الحادة.

• لو حصل وخز بالإبرة Needle Stick Injury:

  • من مريض HCV: اغسل الجرح كويس وطهره. اعمل تحليل HCV للمريض واعمل تحليل لنفسك وكرره بعد 3 أسابيع ثم 6 شهور.

  • من مريض HBV: لو انت مش متطعم او تطعيمك مش فعال لازم تاخد الغلوبيولين المناعي المضاد لفيروس B Anti-HBV Immunoglobulin خلال 48 ساعة وممكن تبدأ جرعات التطعيم (3).

• تعقيم الطبعات Impression Disinfection: مهم جداً تبلغ فني معمل الأسنان بحالة المريض عشان ياخد احتياطاته هو كمان.

حالة خاصة: مريض زراعة الكبد Liver Transplant Patient

• أول 3 شهور بعد الزراعة: ممنوع تعمل اي إجراء جراحي الا في حالات الطوارئ القصوى وبعد استشارة الطبيب المعالج. لو اضطريت لازم المريض ياخد مضاد حيوي للوقاية Antibiotic Prophylaxis.

• بعد 3 شهور: ممكن تتعامل معاه بشكل طبيعي أكتر لكن خليك فاكر ان المريض ده بيكون بياخد أدوية مثبطة للمناعة وده بيخليه أكتر عرضة للعدوى وبيأثر على التئام الجروح.

الخلاصة: الاحتياط واجب

التعامل مع مريض الكبد محتاج منك تكون دكتور “لماح” “حذر” و”متعاون”. لماح عشان تلقط العلامات حذر في اختيارك للأدوية والإجراءات ومتعاون مع الطبيب البشري بتاع المريض. باتباعك للبروتوكول الواضح ده هتقدر تقدم لمريض الكبد خدمة طبية آمنة وممتازة وتحمي نفسك وفريقك في نفس الوقت.