نكون صرحاء، فيه كام صوت كده في عيادة السنان بيعملوا رعب للدكتور أكتر من المريض نفسه. صوت الـ Bur وهو بيكسر في الـ Endodontic file، وصوت كسر طرف الأداة، ويمكن أكتر صوت فيهم بيخض هو صوت “الطرقعة” CRACK اللي بتسمعه وانت بتخلع ضرس عقل علوي ماسك شوية.
في اللحظة دي قلبك بيدق بسرعة، وبتسأل نفسك: “ده صوت كسر في الجدر ولا…؟” ولما بتكمل خلع، بتلاقي الكارثة: الضرس طالع ومعاه حتة عضم كبيرة. مبروك، انت كسرت الـ حدبة الفك العلوي Maxillary Tuberosity.
الموقف ده، اللي بنسميه علمياً كسر حدبة الفك العلوي Maxillary Tuberosity Fracture، هو واحد من أشهر المضاعفات اللي ممكن تحصل مع خلع ضرس العقل العلوي. في اللحظة دي، الهدوء والتفكير الصح هو اللي هيفرق بين إنك تدير الموقف باحترافية، وبين إنك تسبب مشكلة أكبر للمريض.
السؤال الأهم اللي بيجي في بالك هو: “حتة العضم اللي اتكسرت دي… أرجعها مكانها ولا أشيلها وارميها؟”
في المقالة دي، هنديلك بروتوكول واضح وبسيط عشان تعرف تاخد القرار الصح في الموقف الصعب ده.
ليه أصلاً الـ Tuberosity بتتكسر؟ (Understanding the Risk Factors)
عشان تتجنب المشكلة، لازم تعرف هي بتحصل ليه. فيه كام حاجة كده لو شوفتها في الأشعة او في فم المريض، لازم تدق جرس انذار في دماغك:
-
ضرس عقل وحيد Lone Standing Molar: لما يكون ضرس العقل هو آخر ضرس في الفك ومفيش ضرس بعده، العضم حواليه بيكون أضعف وأكثر عرضة للكسر.
-
جيوب انفية كبيرة Large Maxillary Sinus: لما تكون الجيوب الانفية قريبة جداً من جدر الضرس، ده بيخلي العضم اللي بيفصل بينهم رفيع جداً.
-
جدر ملتحمة او شكلها غريب Fused or Divergent Roots: الجدر اللي شكلها مش طبيعي بتصعب عملية الخلع وبتزود الضغط على العضم.
-
التصاق العظم Ankylosis: لما جدر السنة تلحم في العضم، الخلع بيبقى صعب جداً.
-
استخدام قوة زيادة Over-aggressive Force: محاولة خلع الضرس بقوة وعنف بدل من التكنيك الصح.
-
سن المريض: المرضى الأكبر سناً بيكون العضم بتاعهم أقل مرونة وأكثر عرضة للكسر.
الكارثة حصلت. اتصرف ازاي؟ (The Immediate Management Protocol)
سمعت صوت الكسر، واتاكدت ان الـ Tuberosity اتكسرت. أول خطوة: اوعى تتوتر! خد نفس عميق، وطمن المريض اللي غالباً هيكون حس بحاجة غريبة. تاني خطوة، لازم تقيّم الموقف بدقة.
اسأل نفسك سؤالين مهمين:
-
حجم الكسر قد ايه؟ هل هي حتة صغيرة ولا قطعة كبيرة من العضم؟
-
هل حتة العضم دي لسه ماسكة في اللثة اللي فوقها ولا انفصلت تماماً؟
الإجابة على السؤال التاني ده هي اللي هتحدد قرارك كله.
بروتوكول القرار: أرجع ولا أشيل؟ (To Replace or To Remove?)
عندك سيناريوهين ملهومش تالت:
السيناريو الأول: حتة العضم لسه ماسكة (The Fragment is Still Attached)
لو لقيت ان قطعة العضم المكسورة لسه متصلة بالغشاء المخاطي اللي فوقها Mucoperiosteum، يبقى انت في الجانب الآمن نسبياً.
ليه؟ لأن الغشاء المخاطي ده هو “شريان الحياة” بتاع العضم. هو اللي بيوصله الدم والتغذية. طالما الاتصال ده موجود، يبقى قطعة العضم دي لسه حية وممكن تلتئم لو رجعت مكانها.
هتعمل ايه؟
-
اوعى تكمل خلع بالطريقة العادية! لو حاولت تطلع الضرس، هتقطع الغشاء المخاطي وهتحولها لقطعة منفصلة.
-
الحل الأذكى هو إنك تفصل السنة عن العضم جراحياً. امسك المشرط Surgical blade وافصل برفق بين جدر السنة وقطعة العضم المكسورة. طلع السنة لوحدها، وسيب قطعة العضم في مكانها متصلة باللثة.
-
رجع قطعة العضم لمكانها الصح واضغط عليها برفق.
-
خيّط الجرح كويس جداً عشان تثبتها في مكانها. ممكن تستخدم خياطة زي Figure-of-eight او Horizontal mattress عشان تضمن ثبات كويس.
-
خيار بديل: لو حسيت ان الموضوع صعب او الخلع لسه معصلج، ممكن تاخد قرار شجاع جداً: أجّل الخلع. رجع كل حاجة مكانها، خيّط كويس، وادي للمريض مضاد حيوي ومسكن، وقوله يرجعلك بعد 6-8 اسابيع. في الفترة دي، العضم هيكون بدأ يلتئم، وهتقدر تخلع السنة لوحدها بشكل أسهل بكتير (1).
السيناريو التاني: حتة العضم انفصلت تماماً (The Fragment is Completely Detached)
لو الضرس طلع ومعاه قطعة العضم في ايدك، والاتنين انفصلوا تماماً عن اللثة.
ليه مينفعش نرجعها؟ لأن قطعة العضم دي دلوقتي بقت “ميتة”. فقدت مصدر الدم بتاعها، ولو رجعتها، الجسم هيتعامل معاها كـ “جسم غريب” Foreign Body، وهتسبب التهاب وعدوى ومشاكل كبيرة.
هتعمل ايه؟
-
شيل قطعة العضم دي تماماً.
-
بص كويس على الجرح. لو فيه اي حواف عضم حادة Sharp bony edges، لازم تنعمها باستخدام مبرد عضم Bone file او Bur جراحي.
-
الخطوة الأهم: لازم تتعامل مع الجرح ده على انه فيه تواصل بين الفم والجيوب الانفية Oroantral Communication او OAC، حتى لو مش شايف فتحة واضحة.
الفيل اللي في الأوضة: مشكلة الـ Oroantral Communication
دي اهم نقطة في الموضوع كله. الـ Maxillary Tuberosity هي جزء من الجدار الخلفي للجيوب الانفية الخلفي Posterior wall of the maxillary sinus. لما بتتكسر، احتمالية ان جدار الجيوب الانفية نفسه يتفتح بتبقى عالية جداً.
القاعدة الذهبية: في اي حالة كسر في الـ Tuberosity، افترض دايماً ان فيه OAC لحد ما تثبت العكس.
هتعمل ايه عشان تقفل الـ OAC ده؟
-
لازم تعمل غلق أولي للجرح Primary closure. ده معناه انك لازم تقفل اللثة فوق الفتحة دي تماماً من غير اي شد.
-
غالباً هتحتاج تعمل شريحة لثوية Buccal advancement flap. بتعمل شق صغير في السمحاق Periosteum بتاع الـ Flap عشان تسمحله يتمط معاك ويغطي الجرح كويس.
-
خيّط الجرح كويس جداً بخياطة متقاربة ومحكمة عشان تضمن عزل تام.
-
ادي للمريض تعليمات ما بعد الجراحة الخاصة بالـ OAC:
-
ممنوع يتمخط او ينف لمدة اسبوعين.
-
لو هيعطس، يعطس وفمه مفتوح عشان ميخلقش ضغط.
-
ممنوع يشرب بشفاطة او ينفخ بالونات.
-
ممنوع يدخن.
-
-
اكتبله روشتة محترمة: مضاد حيوي مناسب (زي Augmentin)، ومزيل للاحتقان Decongestant (زي Otrivin drops)، ومسكن (2, 3).
الخلاصة
لما الـ Tuberosity تتكسر وانت بتخلع، متتوترش. اتبع الخطوات دي:
-
قيّم الموقف: هل قطعة العضم ماسكة في اللثة ولا لأ؟
-
لو ماسكة: افصل السنة جراحياً، سيب العضم، رجعه مكانه، وخيط كويس. او أجّل الخلع.
-
لو انفصلت: شيلها، نعّم اي عضم حاد، واتعامل مع الجرح على انه OAC.
-
في اي سيناريو من الاتنين: افترض وجود OAC، واقفل الجرح كويس جداً، وادي التعليمات والروشتة الصح.
-
والأهم من كل ده، الوقاية. بص كويس على الأشعة قبل ما تبدأ، ولو حسيت ان الحالة فيها خطورة، كن مستعد للخطة “ب” دايماً.
