تقييم وتحسين الأنسجة Soft Tissues في زراعة الأسنان: أسرار تحقيق نتائج مثالية

يا دكاترة، موضوع النهارده حيوي جداً في مجال زراعة الأسنان، وهو “الأنسجة الرخوة” (Soft Tissue)!

كتير منا بيركز على العظم والمقاسات قبل زراعة الأسنان، لكن ممكن تضيع كل جهودنا لو الأنسجة الرخوة حوالين الغرسة مش سليمة ومش هتدعمها على المدى الطويل! 🤔

في البوست ده على “دكتور لود”، هنغطي لكم كل ما يخص “تقييم وتحسين الأنسجة الرخوة في زراعة الأسنان” من “أ” إلى “ياء” مع الحرص على ذكر كل المعلومات المهمة والمصطلحات الطبية بدقة.

يلا نبدأ! 👇

أولاً: مقدمة (Introduction):

• مع التطور الهائل في تقنيات زراعة الأسنان، أصبح وجود كمية كافية من “الأنسجة اللثوية المتقرنة” (Keratinized Tissue – KT) حول الغرسة أمراً ضرورياً لضمان نجاح العلاج على المدى الطويل (Berglundh et al. 2018).

• حدد الباحثون إن الحد الأدنى المطلوب من “الأنسجة المتقرنة” هو 2 مم للحفاظ على صحة الغرسة.

• قبل وضع أي خطة علاجية لزراعة الأسنان، يجب على الطبيب تقييم كل من “الأنسجة الصلبة” (Hard Tissue) و “الأنسجة الرخوة” (Soft Tissue) بشكل دقيق.

• تعتبر تقنية “وضع الغرسة الثلاثي الأبعاد” (3D Implant Placement) من أهم المعايير التي يجب مراعاتها عند تحديد مكان الغرسة وعلاقتها بالأسنان المجاورة، خاصةً في حالات فقدان الأسنان الجزئي (Buser et al. 2004).

• يجب على الطبيب المعالج تحقيق التوازن بين “العوامل البيولوجية” و “الوظيفية” و “الجمالية” عند وضع خطة العلاج وتنفيذها.

ثانياً: فشل زراعة الأسنان من الناحية الجمالية (Esthetic Implant Failures):

• في معظم الأحيان، تُستخدم تقنيات تحسين الأنسجة الرخوة لتصحيح أخطاء أو عيوب جمالية أو وظيفية في حالات زراعة الأسنان.

• من أشهر أسباب فشل زراعة الأسنان حدوث التهابات حول الغرسة، مثل “التهاب حول الغرسة” (Peri-implantitis) و “التهاب الغشاء المخاطي حول الغرسة” (Peri-implant Mucositis).

• قبل إجراء أي تعديلات جمالية، يجب علاج سبب المشكلة الأساسي والتأكد من صحة الغرسة.

• من أمثلة أخطاء زراعة الأسنان من الناحية الجمالية:

  • فقدان حلمة اللثة بين الأسنان (Interdental Papilla) مما يؤدي إلى ظهور “المثلثات السوداء” (Black Triangles).

  • انحسار اللثة (Gingival Recession).

  • عدم تناسق حواف اللثة (Non-harmonious Gingival Margin).

  • تجوّف اللثة في منطقة الخُدّ (Buccal Concavities).

  • ظهور الغرسة أو حواف التاج من خلال اللثة (Translucency).

ثالثاً: الوقاية من فشل زراعة الأسنان (Prevention of Implant Failures):

• يمكن تجنب حدوث معظم أخطاء زراعة الأسنان عن طريق “التخطيط الجيد للعملية” و “التنفيذ الجراحي الدقيق”.

• من أهم الخطوات التي تساعد على الوقاية من العيوب الجمالية:

  • “زيادة العظم” (Augmentation) قبل وضع الغرسة في حالة عدم وجود كمية عظم كافية.

  • “تصميم القلابة” (Flap Design) بشكل صحيح أثناء عملية وضع الغرسة.

  • “التعامل مع الأنسجة الرخوة” (Soft Tissue Management) بشكل سليم أثناء المرحلة الثانية من العلاج (تركيب التاج).

رابعاً: تقييم الأنسجة الصلبة والرخوة قبل الزراعة (Hard and Soft Tissue Assessment):

• يجب على الطبيب تقييم كل من “ارتفاع العظم” (Bone Height) و “سُمكه” (Bone Thickness) قبل وضع الغرسة، وذلك لتحديد إذا ما كان يوجد حاجة إلى “زيادة العظم” (Augmentation) أم لا.

• ارتفاع وسُمك العظم من العوامل المهمة التي تحدد شكل الأنسجة الرخوة النهائية حول الغرسة.

• شكل “الأنسجة الرخوة” يؤثر على اختيار “شكل التاج” (Tooth Morphology) الذي سيوضع فوق الغرسة.

• يحدد “شكل التاج” “نقطة التماس” (Contact Point) مع الأسنان المجاورة.

• كل هذه العوامل تلعب دوراً مهماً في ضمان نجاح العلاج على المدى الطويل.

خامساً: التقنيات المستخدمة لتحسين شكل وسُمك الأنسجة الرخوة المتقرنة (Techniques to Create Contour, Thickness, and Increase Keratinized Tissue):

أ. التعامل مع القلابة (Flap Management):

• مر التعامل مع القلابة (Flap Management) بتطورات كثيرة على مر السنين، وظهرت تصاميم مختلفة للـ “قلّابات” (Flaps).

• يجب على الطبيب أن يتذكر دائماً أن الهدف من العلاج هو “تعويض السن المفقود” (Replacing a lost dental organ).

• يجب أن يتناسب “شكل القلابة” مع “شكل السن المراد تعويضه” سواء كان سنًا أماميًا أو خلفيًا، حيث أن لكل سن شكل محدد في تاجه.

• السن القاطع العلوي المركزي (Central Maxillary Incisor) يكون ثلاثي الشكل، بينما يكون الناب (Canine) بيضاويًا، وتتحول الضواحك والأضراس إلى شكل مستطيل، بينما يبقى جزء التاج من الغرسة على شكل دائرة بغض النظر عن قطر الغرسة.

• كل هذه العوامل تؤثر على “تصميم القلابة” (Flap Design) و “مستوى الخياطة” (Suturing level).

دراسة غوميز-رومان (Gomez-Roman):

• أظهرت دراسة “غوميز-رومان” (Gomez-Roman) عام 2001 أنه حتى مع وجود كمية عظم كافية قبل وضع الغرسة، فإن “تصميم القلابة” يمكن أن يؤثر على مقدار ذوبان العظم بعد العملية.

• أثبتت الدراسة أن الحفاظ على “النسيج اللثوي المتاخم” (Proximal Tissue) للأسنان المجاورة (Limited Flap Design) يقلل من نسبة ذوبان العظم إلى 0.29 مم فقط مقارنة بـ 0.79 مم في حالة رفع النسيج اللثوي (Widely Mobilized Flap).

• من مميزات الحفاظ على “النسيج اللثوي المتاخم” أيضًا أنه يمنح الطبيب “علامة مرئية” (Visual Marker) للحفاظ على مسافة 1.5 مم بين الغرسة والأسنان المجاورة أثناء عملية التركيب (Buser et al. 2004; Esposito et al. 1993).

تصميم القلابة على شكل حرف H (H Design):

• لعدة سنوات، كان “تصميم القلابة على شكل حرف H” من أكثر التصاميم شيوعًا، حيث يتم فيه تقييم موضع “النسيج المتقرن” (Keratinized Tissue) وإجراء شق أفقي (Crestal Incision) يتبعه شقين رأسيين على شكل قوسين من جهة الخُدّ (Buccal) واللسان (Lingual)، يمتدان حتى “خط اللثة المتصلّبة” (Mucogingival Line – MGL) من جهة الخُدّ وبشكل كافٍ من جهة اللسان لكشف العظم تحت اللثة.

• يمكن مد الشق الرأسي من جهة الخُدّ إلى ما بعد “خط اللثة المتصلّبة” في حالة الحاجة إلى “تغيير موضع القلابة إلى أسفل” (Apically Repositioning).

• على الرغم من أن هذا التصميم يغطي جميع المعايير السابقة، إلا أن خياطة القلّابة والتحكم في مستواها (أعلى أو أسفل) يمثل صعوبة، حيث أن القلّابة تكون مرتفعة من جهة اللسان ويحتاج الطبيب إلى خياطة كلٍ من “الجزء الخدي” (Buccal Component) و “الجزء اللساني” (Lingual Component) معًا.

تصميم القلابة على شكل حرف U (U Design):

• لتجنب صعوبة “تصميم القلابة على شكل حرف H”، تم ابتكار “تصميم القلابة على شكل حرف U” حيث يتم فيه إجراء “شق أفقي” (Crestal Incision) حسب كمية “النسيج المتقرن” (Keratinized Tissue) الموجودة يتبعه شقين رأسيين على شكل قوسين من جهة الخُدّ (Buccal) فقط، يمتدان حتى “خط اللثة المتصلّبة” (Mucogingival Line – MGL).

• يتم رفع “الجزء اللساني” (Lingual Portion) عند مستوى “عرف السنخ” (Crestal Level) دون تحريكه بشكل كبير.

• الميزة الرئيسية لهذا التصميم هي إمكانية الطبيب من التحكم في موضع القلابة (أعلى أو أسفل) بناءً على “التقييم الجمالي” (Esthetic Assessment) الذي تم إجراؤه أثناء التخطيط للعلاج، مثل “تقييم اللون الوردي” (Pink Esthetic Score) و “ارتفاع الحلمة” (Papilla Height) و “تقييم اللون الوردي والأبيض” (Pink and White Esthetic Score) للثة (Figures 20.1–20.5).

بعض النصائح الفنية المهمة لخياطة القلابة:

• ** لوضع القلابة في موضع مرتفع (Coronal Position):** يتم وضع القلّابة عند المستوى المطلوب ووضع أول غرزة في الجزء العلوي من كل جانب. من المهم أن يكون “الشقين الرأسيين” (Vertical Incisions) على شكل قوسين متوازيين وغير متباعدين في الجزء السفلي لتجنب انكماش الجزء العلوي من القلّابة.

• ** لـ “وضع القلابة في موضع منخفض” (Apical Position):** يتم وضع القلابة في المكان المرغوب فيه وخياطة الجزء السفلي أولاً يتبعه الجزء العلوي.

ب. تقنية اللف (Roll Technique):

• تم تطوير تقنية “اللف” (Roll Technique) عن طريق “أبرامز” (Abrams) عام 1980 كطريقة لعلاج عيوب “عرف السنخ” (Ridge Defects) الصغيرة من الدرجة الأولى (Seibert Class I) التي تؤدي إلى تجوّف في منطقة الخُدّ (Buccal Concavity).

• تُعدّ هذه التقنية مفيدة في تصحيح عيوب “عرف السنخ” في موقع “سن مفقود” (Pontic) أو في حالة وجود تجوّف صغير في منطقة الخُدّ حول الغرسة.

• يمكن استخدام هذه التقنية مع “إجراء كشف الغرسة” (Uncovery Procedure) في حالة وجود غرسة في الموقع.

• تعتمد هذه التقنية على أخذ طعم من “النسيج الضام” (Connective Tissue) من سقف الفم (Palate) “له سويقة” (Pedicle) و يتم طيّه تحت “جيب” (Pouch) يتم إنشاؤه في منطقة الخُدّ.

• الهدف من “الطعم” هو مطابقة “نتوءات جذور الأسنان المجاورة” (Root Eminences of the Adjacent Teeth).

• في حالة فقدان أكثر من سن واحد، يمكن عمل “عدة طعوم” (Multiple Pedicle Grafts).

طريقة إجراء “تقنية اللف” (Roll Technique) المعدّلة (Modified Roll Technique):

• الطريقة المذكورة هنا هي طريقة معدّلة عن الطريقة الأصلية التي قدمها “شارف وتارنو” (Scharf and Tarnow) عام 1992، وسيتم توضيحها في الصور التالية.

• التعديلات الرئيسية هي: عدم إجراء “شقوق رأسية” (Vertical Incisions) على الجانبين وأن يكون شكل “النسيج الضام” المأخوذ “شبه منحرف” (Trapezoidal) وليس “مستطيل” (Rectangular).

خطوات إجراء تقنية اللف المعدّلة:

1. أخذ القياسات: يتم أولاً أخذ ثلاث قياسات:

   • القياس الأول: من عرف السنخ (Crest of the Ridge) أو “خط اللثة المتوقع للتاج” (Anticipated Gingival Margin) إلى أبعد نقطة في “التجوّف” (Concavity).

   • القياس الثاني: عرض الجزء السفلي من “التجوّف” على بعد 1 مم من الجانب الأمامي (Mesial) لكل جذر من جذور الأسنان المجاورة.

   • القياس الثالث: المسافة بين الأسنان المجاورة في الاتجاه الأمامي مع مراعاة ترك مساحة كافية “لحلمة اللثة” (Papillary Tissue) على جانبي كل سن.

   • تشكل هذه القياسات شكلًا “شبه منحرف”.

2. تحديد موقع الطعم في سقف الفم: تُستخدم القياسات لتحديد حجم “الطعم” (Graft) الذي سيتم أخذه من سقف الفم (Palatal Area).

3. فصل الطعم: يتم فصل “الطعم” (Graft) باستخدام المشرط مع مراعاة الحفاظ على “السويقة” (Pedicle) التي تزوده بالتغذية.

4. إنشاء “جيب” (Pouch) في منطقة الخُدّ: يتم إنشاء “جيب” (Pouch) في منطقة “التجوّف” (Concavity) في منطقة الخُدّ.

5. وضع “الطعم” وتثبيته: يتم وضع “الطعم” (Graft) داخل “الجيب” (Pouch) وتثبيته باستخدام غرز جراحية.

6. تركيب “دعامة الشفاء” (Healing Abutment): يتم تركيب “دعامة الشفاء” فوق “الطعم” لدعم الأنسجة أثناء الشفاء.

ج. “طعم النسيج الضام تحت الظهارة المزروع ذاتيًا” (Autograft Subepithelial Connective Tissue Graft – CTG)، “طعم اللثة الحر” (Free Gingival Graft – FGG)، أو “جلد مزروع” (Allograft Dermis):

• في حالة عدم وجود كمية كافية من “النسيج المتقرن” (Keratinized Tissue) حول الغرسة، أو في حالة عدم إمكانية إجراء “تقنية اللف” (Roll Technique) بسبب نقص الأنسجة، يمكن استخدام إحدى التقنيات التالية:

  • “طعم النسيج الضام تحت الظهارة المزروع ذاتيًا” (Autograft Subepithelial Connective Tissue Graft – CTG)

  • “طعم اللثة الحر” (Free Gingival Graft – FGG)

  • “جلد مزروع” (Allograft Dermis).

1. “طعم اللثة الحر” (Free Gingival Graft – FGG):

• تستخدم هذه التقنية بشكل أساسي لزيادة كمية “النسيج المتقرن” (Keratinized Tissue) مع الحفاظ على “حافة اللثة” (Marginal Gingiva).

• يتم إجراء “شق تحت حافة اللثة” (Sub-marginal Incision) حتى العظم في حالة “الغرسة المكشوفة” (Exposed Implant) أو تحت “النسيج المتقرن” (Keratinized Tissue) الموجود في “عرف السنخ الملتئم” (Healed Ridge).

• تعتمد مساحة الشق على مساحة المنطقة المراد علاجها.

• يتم مد “الشقوق” (Incisions) على شكل قوس نحو الطرف العلوي للمنطقة المراد علاجها.

• يتم رفع “قلّابة كاملة السُمك” (Full-Thickness Flap).

في حالة “عدم كشف الغرسة” (Non-Uncovered Implants):

• يتم إجراء “شق” (Incision) عند “خط اللثة المتصلّبة” (Mucogingival Line – MGL) ورفع “قلّابة كاملة السُمك” (Full-Thickness Flap) لكشف الغرسة.

• في كلتا الحالتين، يتم وضع القلابة في “موضع منخفض” (Apically Positioned) وتثبيتها باستخدام “مسامير التثبيت” (Tacks) لتحديد مكان “التجويف الجديد” (New Vestibule).

• بعد ذلك، يتم قياس “منطقة تلقي الطعم” (Recipient Area) لتحديد حجم “الطعم” (Graft) الذي سيتم أخذه من سقف الفم.

• يتم أخذ “طعم كامل السُمك” (Full-Thickness Graft) من سقف الفم (Palate) لوضعه في المنطقة التي تحتاج إلى “نسيج” (Tissue).

• يُنصح بأخذ “الطعم” (Graft) من منطقة تبعد 2 مم على الأقل عن “حافة لثة سقف الفم” (Palatal Gingival Margin) لتجنب حدوث انكماش في الأنسجة أثناء الشفاء وانحسار اللثة بسبب قرب “حافة الجرح” (Wound Edge) من الأسنان.

• يتم تحديد شكل “الطعم” (Graft) باستخدام “مشرط” (Scalpel) بزاوية قائمة مع “سقف الفم” (Palate) عند “العمق المطلوب” (Desired Depth)، ويمكن تحديد العمق من خلال “زاوية نصل المشرط” (Bevel) رقم 15 سي (#15C Scalpel Blade).

• يتم تدوير “المشرط” (Blade) بحيث يصبح موازياً لسطح “سقف الفم” وإزالة “الطعم” (Graft) بالسُمك الموحد المطلوب.

• يتم نقل “الطعم” (Graft) إلى “منطقة تلقي الطعم” (Recipient Site) والتأكد من ملاءمته وتعديله إذا لزم الأمر.

• تختلف “تقنيات الخياطة” (Suturing Techniques) على نطاق واسع، ولكن “تثبيت الطعم” (Stabilization of the Graft) هو أهم مبدأ ويمكن تحقيقه باستخدام “هياكل تثبيت” (Stabilizing Structures) مجاورة لموقع العملية الجراحية.

• يساهم “تقليل حركة الطعم” (Graft Mobility) و “المساحات الفارغة” (Dead Spaces) بين الأنسجة في تحسين نجاح “الطعم” (Graft).

• بعد متوسط ​​ثمانية أسابيع، تلتئم “منطقة أخذ الطعم” (Donor Site) و “منطقة تلقي الطعم” (Recipient Site).

عيوب “طعم اللثة الحر” (Free Gingival Graft – FGG):

• تسبب هذه التقنية انزعاجًا كبيرًا في “منطقة سقف الفم” (Palate Site)، كما أفاد معظم المرضى، بغض النظر عن نوع “الغطاء” (Cover) المستخدم فوق “منطقة أخذ الطعم”.

• لا توفر نتائج جمالية مرضية بسبب اختلاف لون “الطعم” مع لون اللثة المحيطة.

2. “طعم النسيج الضام” (Connective Tissue Grafts – CTG):

• بعد تطوير واستخدام “طعم اللثة الحر” (FGG)، وصف “لانجر وكالانيا” (Langer and Calagna) في عام 1980 “طعم النسيج الضام تحت الظهارة” (Subepithelial Connective Tissue Graft) لتغطية الجذور و “زيادة حجم عرف السنخ” (Ridge Augmentation) كطريقة ثانية رئيسية “لـ “طعم الأنسجة الرخوة الحر” (Free Soft Tissue Autograft) (Langer and Calagna 1980).

• تتميز “طعوم النسيج الضام” (CTG) عن “طعوم اللثة الحرة” (FGG) بكونها أكثر جمالية، وفترة شفائها أسرع، وتطابق لونها مع لون اللثة المحيطة بشكل أفضل، مما يجعلها “أكثر تقنيات طعوم الأنسجة الرخوة ذاتية الأصل استخدامًا” (Most Widely Used Soft Tissue Autograft Technique) في “جراحة اللثة التجميلية” (Periodontal Plastic Surgery) (Langer and Calagna 1982).

• أظهرت الدراسات أن استخدام “طعم النسيج الضام” (CTG) تحت “قلّابة لها سويقة” (Pedicle Flap) يؤدي إلى تغطية الجذر بنسبة 89.3% حول الأسنان الطبيعية (Langer and Langer 1993).

• عند استخدام “الغشاء المخاطي المضغي لسقف الفم” (Palatal Masticatory Mucosa) كمصدر “ذاتي الأصل” (Autogenous) “لطعم النسيج الضام” (CTG)، من المهم التحكم في “سُمك الطعم” (Thickness of the Graft).

• يساعد “الطعم السّميك” (Thick Graft) على تحسين “تكوين الأوعية الدموية” (Vascularity) و “سهولة التعامل مع النسيج المتبرع به” (Donor Tissue)، لكنه يؤخر “فترة الشفاء” (Healing Period)، بينما “الطعم الرفيع” (Thin Graft) يقلل “فترة الشفاء” لكنه غالبًا ما يؤدي إلى انكماشه أو “موت الأنسجة” (Necrosis) في وقت مبكر (Mörmann et al. 1981; Sullivan and Atkins 1968).

• أظهر “التحليل النسيجي” (Histologic Analysis) للغشاء المخاطي الذي أجراه “يو و زملاؤه” (Yu et al.) أن “سُمك الصفيحة الخاصة” (Lamina Propria) يتناقص باتجاه “المنطقة الخلفية لسقف الفم” (Posterior Palatal Area) و “خياطة منتصف سقف الفم” (Mid-Palatal Suture)، بينما يزداد “سُمك الغشاء تحت المخاطي” (Submucosa) (Yu et al. 2014).

• تشير نتائج “يو” إلى أن “أفضل موقع لأخذ الطعم” هو “المنطقة التي تقع أسفل “خط المينا الملاطي” (Cementoenamel Junction – CEJ) بمسافة 3 مم بين “السطح البعيد للناب” (Distal Surface of the Canine) و “السطح الأوسط للرحى الأولى” (Midline Surface of the First Molar).

• عند أخذ “الطعم” (Graft) من هذه المنطقة، يجب أيضًا مراعاة “المعالم التشريحية لسقف الفم” (Anatomical Landmarks of the Palate).

• تقع “الأوعية والأعصاب الحنكية الكبيرة والصغيرة” (Greater and Lesser Palatine Vessels and Nerves) في “أخدود عظمي” (Bony Groove) يُعرف بـ “الأخدود الحنكي الكبير” (Greater Palatine Groove)، والذي يمتد بشكل مستقيم في الجزء الأمامي من “سقف الفم” (Palate) عند “نقطة التقاء سقف الفم الأفقي مع الرأسي”.

• من المهم تجنب “الأعصاب والأوعية الدموية” (Nerves and Blood Vessels) الموجودة على طول هذا “الخط الوعائي العصبي” (Neurovascular Line).

• يختلف موقع هذا “الخط” (Neurovascular Line) بالنسبة “لخط المينا الملاطي” (CEJ) باختلاف “عمق “سقف الفم” (Palatal Vault Depth).

• في حالة “سقف الفم الضحل” (Shallow Palatal Vaults)، تبلغ المسافة المتوسطة بين “الخط الوعائي العصبي” و “خط المينا الملاطي” حوالي 7 مم، بينما تصل إلى 17 مم في “سقف الفم العالي” (High Vaults).

• في “سقف الفم المتوسط” (Average Vault)، تبلغ المسافة حوالي 12 مم (Reiser et al. 1996; Rose 2004).